Metformina ainda é primeira opção no tratamento do diabetes? Entenda indicações e alternativas

Sim — para a maioria das pessoas com diabetes tipo 2, a metformina permanece a recomendação inicial na maioria das diretrizes médicas. O fármaco é amplamente prescrito por ser eficaz na redução da glicemia, ter baixo custo, apresentar baixo risco de hipoglicemia e favorecer estabilidade ou perda modesta de peso.

No entanto, as recomendações evoluíram: em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica com risco de progressão, diretrizes recentes indicam que fármacos das classes SGLT2 (inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2) e agonistas do receptor de GLP-1 podem ser priorizados ou adicionados precocemente, devido a benefícios comprovados sobre eventos cardiovasculares, insuficiência cardíaca e proteção renal.

Como a metformina atua e quais são suas vantagens

• Ação: reduz a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade à insulina.
• Vantagens: eficácia no controle glicêmico, baixo custo (é um medicamento genérico), baixo risco de hipoglicemia quando usado isoladamente e impacto neutro ou favorável no peso corporal.

Segurança e contraindicações

• Risco de acidose láctica é raro, mas é associado a situações de insuficiência renal grave, hipoperfusão, hipóxia ou consumo excessivo de álcool.
• Orientações clínicas geralmente recomendam cuidados com a função renal: não iniciar metformina em pacientes com depuração estimada de creatinina (eGFR) muito baixa (por exemplo, < 30 ml/min/1,73 m²). Entre 30 e 45 ml/min/1,73 m², a droga costuma ser usada com dose reduzida e monitoramento mais frequente; a suspensão é indicada se a função renal cair abaixo do limite seguro.
• Interrupção temporária pode ser necessária em procedimentos radiológicos com contraste iodado ou em episódios agudos que aumentem o risco de hipotensão ou hipoperfusão.

Quando considerar outras opções desde o início

• Pacientes com doença cardiovascular estabelecida: alguns agonistas de GLP‑1 reduziram eventos cardiovasculares maiores em estudos clínicos.
• Pacientes com insuficiência cardíaca ou alto risco de progressão da doença renal: alguns inibidores de SGLT2 demonstraram benefícios em redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e proteção renal.
• Em situações em que o controle glicêmico precisa ser intensificado rapidamente ou quando há intolerância/metas não alcançadas com metformina, associações com outros antidiabéticos orais ou injetáveis (por exemplo, canetas de GLP‑1) são opções comuns.

Prática clínica: individualização do tratamento

A escolha do medicamento inicial e das terapias subsequentes deve considerar fatores como idade, comorbidades (doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, doença renal), tolerância a efeitos adversos, custo, preferência do paciente e objetivos de controle glicêmico. Para muitos pacientes sem comorbidades que justifiquem outra estratégia, a metformina continua sendo a primeira linha. Em outros, pode ser combinada ou substituída por fármacos com benefícios cardiorrenais comprovados.

Conclusão

Metformina segue sendo a primeira opção para grande parte das pessoas com diabetes tipo 2 devido ao perfil de eficácia, segurança e baixo custo. Contudo, diretrizes clínicas atuais também recomendam considerar medicamentos das classes SGLT2 e agonistas de GLP‑1 de forma precoce quando houver doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou risco renal relevante. A decisão médica deve ser personalizada, com acompanhamento e ajustes conforme a resposta e a condição clínica do paciente.

Leia também: Metformina segue como primeira opção no tratamento do diabetes, mas diretrizes reforçam individualização